Minggu, 14 Juni 2009

Treadmil bagi penderita jantung

1. Definisi Treadmill Test

Tes toleransi latihan ( ETT ) adalah merekam aktivitas kelistrikan jantung selama latihan fisik yang berdampak terhadap peningkatan kebutuhan oksigen pada jantung. Latihan fisik yang dilakukan pasien dapat berupa pasien berjalan pada ban berjalan atau treadmill,

Treadmill Test adalah suatu tindakan untuk menguji efek aktivitas stress atau berlatih terhadap jantung seseorang. Test ini memberi suatu pengertian umum tentang kesehatan jantung. Tes beban dengan menggunakan treadmill adalah cara yang paling sering digunakan. Alat tersebut berupa ban berjalan dengan kecepatan mulai 1-10 mil/jam. Sudut ban berjalan bisa diatur mulai dari 0o sampai 20o seperti layaknya jalan yang mendaki. Klien dapat disuruh berjalan atau berlari sesuai kecepatan ban dan mendatar atau mendaki sesuai besar sudut ban. Pada saat tes, dipasang alat pantau tekanan darah dan EKG sadapan ganda.

Nama lain dari Treadmill test ini adalah:

a. Exercise ECG;

b. ECG - exercise treadmill;

c. EKG - exercise treadmill;

d. Stress ECG;

e. Exercise electrocardiography;

f. Stress test - exercise treadmill

Sebagaimana tubuh melakukan kerja keras selama latihan/test, hal ini juga membutuhkan oksigen yang lebih banyak, sehingga memaksakan jantung untuk melakukan pompa lebih banyak darah sesuai yang dibutuhkan. Test ini juga dapat menunjukkan jika suplay darah mulai berkurang dalam arteri koroner.

2. Tujuan

Adapun tujuan dari pelaksanaan Treadmill Test ini adalah sebagai berikut:

a) Mencari diagnose penyebab sakit dada

b) Menilai fungsi jantung sesudah serangan infark atau pembedahan

c) Mendeteksi penyakit jantung koroner yang tidak/belum menimbulkan gejala (asimtomatik)

d) Mendeteksi aritmia yang timbul pada saat kerja fisik

e) Menilai hasil pengobatan dengan obat-obatan antiaritmia atau anti angina

3. Durasi Latihan Treadmill

Menurut protokol Bruce latihan treadmill diawali dengan kecepatan rendah (1,7 mil perjam), dan tiap 3 menit kecepatan ditingkatkan. Lalu tes dilanjutkan maksimum 27 menit (biasanya dapat dicapai pada individu yang terlatih) atau sampai pasien timbul gejala iskemik dan aritmia. Rata – rata waktu pada usia dewasa muda 8-10 menit. Cara lain untuk mengukur kapasitas fungsional adalah mengukur kebutuhan oksigen selama aktivitas yang dikonversikan kedalam metabolik equivalen (METs), dimana 1 METs sebanding dengan 3.5 mL O2/kg/min.

4. Persiapan Treadmill Test:

Beberapa hal yang penting diperhatikan oleh perawat dalam melakukan persiapan pasien sebelum Treadmill Test, antara lain:

a) Pasien puasa tiga jam sebelum prosedur, dengan tujuan untuk menghindari terjadinya rasa mula muntah. Pasien diabetes yang sedang menjalani terapi insulin akan mendapat instruksi atau pengawasan khusus dari dokter

b) Petugas perlu mengetahui obat-obat yang dikonsumsi pasien sebelum melaksanakan tes ini. Obat spesifik jantung sebaiknya dihentikan dua hari sebelum prosedur dimulai. Namun apabila memungkinkan, penggunaan obat penghambat beta sebaiknya tidak dihentikan bila memang sangat diperlukan pasien walau dapat mempengaruhi hasil test.

c) Pasien memakai baju dan sepatu yang nyaman untuk melakukan prosedur

d) Jelaskan pada pasien bahwa prosedur test ini akan dilakukan selama satu jama, termasuk persiapan.

e) Lakukan anamnese tentang riwayat penyakit pasien dan kemampuan aktivitas fisik pasien terakhir.

f) Lakukan pemeriksaan TTV awal dalam keadaan istirahat pada pasien dalam posisi yang nyaman.

g) Persiapan juga dilakukan terhadap kebersihan kulit agar tidak menimbulkan banyak artefak pada rekaman EKG.

h) Lakukan tes awal EKG dengan 12 lead pada posisi berbaring dan berdiri.

i) Berikan penjelasan kepada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan. Surat informed concern perlu ditandatangi oleh pasien

5. Indikasi dan Kontraindikasi Treadmill Test

a) Indikasi

Kapan Stress Tes dilakukan? Stress test dapat dilakukan pada keadaan-keadaan berikut ini:

ü Pasien dengan tanda dan gejala CAD.

ü Pasien dengan faktor resiko untuk terjadi CAD.

ü Untuk mengevaluasi toleransi aktivitas ketika pasien mengalami kelelahan yang tak dapat dijelaskan serta adanya keluhan shortness of breath (SOB).

ü Untuk mengevaluasi respon tekanan darah terhadap aktivitas terutama pada pasien hipertensi borderline.

Untuk mengetahui heart rate yang tidak teratur secara serius.

b) Kontra Indikasi

Sedangkan Kontraindikasi Treadmill Test ini adalah dikelompokka dalam keadaan yang mutlak dan relatif, yaitu:

1) Mutlak:

a. Infark miokard akut dalam 2 hari

b. Angina tak stabil yang beresiko tinggi

c. Aritmia jantung tak terkontrol dengan gejala dan gangguan hemodinamika

d. Stenosis aorta berat dengan gejala

e. Infark paru atau emboli paru akut

f. Perikarditis atau miokarditis akut

g. Diseksi aorta akut

2) Relatif:

a. Stenosis di pembuluh darah koroner left main

b. Penyakit jantung katup stenosis

c. Gangguan elektrolit

d. Hipertensi berat

e. Takiaritmia dan bradiaritmia

f. Kardiomiopati hipertrofi dan bentuk lain hambatan aliran ke luar jantung

g. Gangguan fisik dan mental yang mengganggu jalannya pemeriksaan

h. Blok atrioventrikular derajat tinggi

6. Cara Pelaksanaan

Selama latihan, arteri koroner yang sehat mengalami dilatasi daripada arteri koroner yang mengalami gangguan. Hal ini menyebabkan banyaknya darah yang dikirimkan untuk memenuhi kebutuhan koroner hanya disediakan oleh arteri yang masih normal saja. Aliran darah yang terbatas ini akan mengurangi sejumlah darah yang akan dibutuhkan oleh area jantung tersebut. Hal ini menyebabkan otot jantung yang terlibat akan mengalami kekurangan darah (starvasi) selama latihan. " Starvasi" ini akan menghasilkan gejala seperti tidak nyaman pada dada atau shortness of breath (SOB) dan dapat ditemukan kelainan pada gambaran EKG.

Bagaimana suatu Treadmill Test Dilakukan?

Ø Pertama-tama catat Heart Rate dan ukur tekanan darah dalam kondisi istirahat (diam). Hal ini dilakukan di ruang laboratorium dimana kegiatan akan dilaksanakan.

Ø Rekatkan electroda pada dinding dada, bahu dan pinggul kemudian hubungkan ECG ke bagian mesin.

Ø 12-LEAD EKG akan direkam secara tertulis. Setiap lead dari EKG akan menunjukkan hasil yang berbeda dari jantung.

Sebagai contoh:

v Lead 2, 3, dan aVF = menunjukan bagian inferior jantung.

v V1 dan V2 = Septum jantung

v V3, V4, V5 dan V6 = Anterior jantung.

v Lead 1 dan aVL = Superior jantung.

v aVR menunjukan ruang (cavity) jantung dan tidak memberikan nilai klinik yang bermakna dalam mengidentifikasi coronary desease.

Komplikasi dapat diketahui segera bila kita tetap melakukan pengawasan pada tekanan darah, mengawasi hasil rekaman EKG, bertanya kepada pasien tentang gejala yang dialami dan gejala keletihan serta melakukan penilaian terhadap semua gejala atau tanda yang muncul saat test. Selama test berlangsung sebaiknya lengan pasien tidak memegang dengan kencang pada tempat pegangan agar tidak menimbulkan hasil yang tidak sesuai dengan kemampuan pasien.

7. Kapan kita Menghentikan test?

Tes dihentikan apabila :

a) Klien merasa nyeri dada, sesak napas atau lelah

b) Denyut jantung :

a. Umur 20 – 29 th lebih dari 170/menit

b. Umur 30 – 39 th lebih dari 160/menit

c. Umur 40 – 49 th lebih dari 150/menit

d. Umur 50 – 59 th lebih dari 140/menit

e. Umur 60 – 69 th lebih dari 130/menit

c) Timbul tanda permulaan iskemia miokard atau gagal jantung

d) Tekanan darah tidak meninggi atau bahkan menurun

e) Peningkatan TD secara ekstrim (sistolik > 250mmHg)

f) Bradikardi mendadak

g) Timbul aritmia yang membahayakan

h) Kehilangan koordinasi akibat iskemia serebral

i) Insufisiensi sirkulasi perifer (klaudikasio)

j) Blok jantung sistematik

k) Adanya pergeseran segmen S-T

Selain itu Sudoyo, dkk (2006) mengatakan Uji latih dihentikan apabila ditemukan beberapa hal berupa hal mutlak dan relative, diantaranya adalah:

Mutlak:

Ø Tekanan darah sistolik turun drastic > 10 mmHg dari hasil pemeriksaan sebelum uji latih disertai bukti lain adanya gejala iskemia.

Ø Angina sedang ke berat

Ø Gejala system saraf meningkat (seperti ataksia, mengantuk dan gejala sinkop)

Ø Rendahnya perfusi (sianosis dan pucat)

Ø Sulit untuk mengevaluasi EKG dan TD

Ø Pasien meminta berhenti

Ø Takikardia ventrikel sustained

Ø Segmen ST elevasi (> 0.1 mm) tanpa ada diagnosis gelombang Q

Relatif:

v Tekanan darah sistolik turun drastis > 10 mmHg dari hasil pemeriksaan sebelumnya namun tanpa disertai gejala iskemik

v Perubahan segmen ST dan kompleks QRS seperti ST depresi (> 3 mm) atau perubahan aksis tetap

v Aritmia selain aritmia ventrikel sustained

v Lemas, sesak napas, timbul mengi, kram kaki atau gejala klaudikasio

v Terjadi bundle branch block pada konduksi intraventrikuler

v Nyeri dada yang meningkat

v Hipertensi yang meningkat

8. Protokol Yang Digunakan

Salah satu protokol yang digunakan adalah protokol Bruce. Pada metode ini, selama menjalani uji latih, pasien akan mendapatkan beban dari alat dengan menaikan ban berjalan beberapa derajat disertai penambahan kecepatan setiap peningkatan stage. Metode Bruce dapat dilihat dalam tabel berikut ini.

The Bruce Exercise Test Protocol for a treadmill

Stage

Speed (mph)

Slope (%)

Time (min)

1

1,7

10

3

2

2,5

12

3

3

3,4

14

3

4

4,2

16

3

5

5,0

18

3

6

5,5

20

3

Ini merupakan suatu test yang maksimum. Artinya bahwa individu harus mengikti latihan test ini sampai individu tersebut merasa lelah. Selanjutnya dilakukan evaluasi terhadap parameter-parameter terutama tekanan darah dan membaca hasil pencatatan EKG.

Metode Bruce dalam Treadmill Test ini juga untuk mengetahui estimasi penggunaan VO2 maksimum seperti terlihat pada formula dibawah ini. Nilai ini dapat dibandingkan dengan hasil dari analisa gas darah.

For Men:

VO2max = 14.8 - (1.379 x T) + (0.451 x T2) - (0.012 x T3)

For Women:

VO2 max = 4.38 x T - 3.9

Meskipun kejadian klien yang meninggal karena tes tersebut sangant jarang sebaiknya selalu dipersiapkan trolli darurat yang berisi obat-obat jantung dan alat resusitasi selama dilakukan tes tersebut. Suatu tes beban dikatakan positif apabila sebelum dicapai standard toleransi untuk tes tersebut telah timbul indikasi untuk menghentikan tes. Perubahan segmen ST dan gelombang T pada waktu tes atau sesudahnya merupakan petunjuk adanya penyakit jantung koroner.

Pada saat ini, standard baku tes beban yang positif adalah apabila terdapat salah satu gejala sbb :

a. Depresi segmen ST 1 mm, horisintal, selama 0,08 detik

b. Depresi segmen ST 1mm menurun selama 0.08 detik

c. Depresi segmen ST 1,5 – 2,0 mm menaik selama 0,08 detik

9. Evaluasi Hasil

Hasil tes beban positif palsu dapat terjadi antara lain karena hiperventilasi, obat-obatan tertentu dan gangguan keseimbangan elektrolit. Tes beban negative palsu dapat terjadi akibat penggunaan obat-obat beta blocker dan nitrat.

Selanjutnya perawat melakukan evaluasi terhadap beberapa parameter berikut ini, antara lain:

a) Fase pemulihan setelah tes

Setelah mencapai kemampuan maksimal, pasien diminta untuk berhenti secara teratur. Setelah alat treadmill berhenti secara sempurna, pasien tetap menggerakkan kakinya seperti sementara berjalan di tempat dengan santai. Hal ini bertujuan untuk mengurangi terjadinya perubahan gambaran EKG. Setelah dianggap cukup, pasien duduk atau dapat pula berbaring. Perawat tetap melakukan pengawasan dan observasi ketat terhadap rekaman 10 detik pertama setelah kaki berhenti. Pengawasan paska test dilakukan selama 5 menit kadang-kadang bisa lebih, sampai gejala atau gambaran perubahan EKG berkurang atau hilang.

b) Pemullihan denyut jantung

Denyut jantung atau frekuensi nadi akan berkurang dengan cepat setelah tes dihentikan. Apabila berkurangnya denyut jantung < 20 kali/menit pada menit pertama dan kedua, maka ini menjadi prediktor meningkatnya resiko kematian.

c) Tekanan darah

Tekanan darah sistolik seharusnya naik saat test berlangsung. Bila terjadi penurunan tekanan darah dibawah tekanan darah sebelum test dilakukan, bisa menjadi kriteria yang perlu diwaspadai. Bila terjadi aktivitas yang menyebabkan terjadinya hipotensi, maka dicurigai terjadinya disfungsi ventrikel kiri, iskemia atau obstruksi aliran darah keluar. Peningkatan tekanan darah yang cepat saat test berlangsung juga menjadi penilaian khusus pertanda adanya kemungkinan timbulnya iskemia.

d) Interpretasi EKG

Depresi segmen ST menunjukkan adanya iskemia subendokardial. Digunakan gambaran pada lead II, aVF dan V5. Gambaran EKG pada kemampuan maksimal (exercise maximal) dan masa 3 menit saat recovery menjadi waktu yang perlu diwaspadai.

Segmen ST elevasi menggambarkan terjadinya iskemia transmural yang bersifat aritmogenik, bisa berhubungan dengan spasme dan lesi yang jelas pada arteri. Segmen ST depresi umumnya berhubungan dengan adanya spasme maupun lokasi lesi.

Gambaran perubahan EKG selama latihan, dapat dilihat pada gambar dibawah ini.

Kesimpulan

Treadmill Test merupakan bagian dari Tes Toleransi Latihan dan jenis tindakan non invasive untuk mengevaluasi kerja jantung.

Penting bagi perawat untuk memperhatikan persiapan sebelum melakukan treadmill test terutama melakukan pengkajian awal terhadap tanda-tanda vital dan rekaman EKG untjuk mengevaluasi perkembangannya sebelum, selama dan setelah tindakan. Apabila menunjukkan hal-hal yang tidak diinginkan, perlu dipertimbangkan untuk menghentikan tindakan tersebut.

Protokol yang digunakan adalah metode Bruce dimana tindakan ini Ini merupakan suatu test yang maksimum. Artinya bahwa individu harus mengikuti latihan test ini sampai individu tersebut merasa lelah. Selanjutnya dilakukan evaluasi terhadap parameter-parameter terutama tekanan darah dan membaca hasil pencatatan EKG. Metode Bruce dalam Treadmill Test ini juga untuk mengetahui estimasi penggunaan VO2 maksimum.

Saran

a. Bagi Ilmu Keperawatan

Meningatkan kegiatan-kegiatan berupa pendidikan dan pelatihan secara berkelanjutan terutama membahas tentang hal-hal yang berhubungan dengan permasalahan jantung dan penatalaksanaannya secara berkala.

b. Bagi Institusi Pendidikan

Memberi pembenaran atas teori yang ada serta memberi kesempatan bagi mahasiswa untuk bisa mengaplikasikan ilmu yang didapat secara baik dan benar

c. Bagi Mahasiswa

Mengembangkan diri dengan berbagai materi dan metode sehingga dalam mengaplikasikan ilmu yang ada dapat membawa keselamatan bagi pasien yang dirawatnya.

Daftar Pustaka

Anonymous (……). Treadmill Stress Test. http://www.heartsite.com/html/regular-stress.html. Diakses Kamis, 23 Oktober 2008

Bruce, R.A. (…..). The Original Bruce Protocol. http://www.sport-fitness-advisor.com/bruce-treadmill-test.html. Diakses 25 Oktober 2008

Kumpulan Bahan Kuliah. Dasar-Dasar Keperawatan Kardiotorasik. Rumah Sakit Jantung Harapan Kita Jakarta, Materi Tidak Dipublikasikan.

Mc. Burney, H. (1993). Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems. 2nd Churchill Livingstone. Philadelphia

Miller. (2008). The exercise treadmill test: Estimating cardiovascular prognosis. Cleveland Clinic: http://www.ccjm.org/content/75/6/424.full#sec-1, akses 25 oktober 2008

Smeltzer, A. C & Bare, B.B. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol. 2. EGC : Jakarta

Sudoyo, dkk (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4 Jilid 2. FKUI : Jakarta