PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995)
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).
Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien.
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien.

A. PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).


TUJUAN PENGUMPULAN DATA
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.

KARAKTERISTIK DATA
1. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain)
2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

INFORMASI YANG DIPERLUKAN
1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual
2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari
3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien
4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan terhadap klien

SUMBER DATA
1.Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
2. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien
3. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :
1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan

JENIS DATA
1. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.
2. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.

CARA PENGUMPULAN DATA
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.

WAWANCARA
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
Tahapan wawancara / komunikasi :
1. Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
2. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
3. Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
a. Fokus wawancara adalah klien
b. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
d. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya
g. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
4. Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /
pendapatnya secara bebas
3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan
8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Macam wawancara :
1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung
2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Hambatan wawancara :
1. Internal :
a. Pandangan atau pendapat yang berbeda
b. Penampilan klien berbeda
c. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
d. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
e. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
f. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien
g. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
h. Perawat merasa terburu-buru
i. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
2. External ;
a. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar
b. Kurangnya privacy
c. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
d. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

Teknik pengumpulan data yang kurang efektif :
1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan /
respon. Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ?
2. Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Ex : …………….
Anda setuju bukan?
3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus
4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien
benar atau salah. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu kan?

PENGAMATAN / OBSERVASI
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada
klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang
hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang
diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas
bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak
valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti
oleh perawat yang lain.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah
1. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
2. Palpasi
Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
3. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)
2. ROS (Review of System)
3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan cara :
1. Berdasarkan sistem tubuh
2. Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)
3. Berdasarkan teori keperawatan
4. Berdasarkan pola kesehatan fungsional.

B. ANALISIS DATA
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.

Dasar analisis :
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan.

Fungsi analisis :
1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang
diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien
2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan
masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan
tindakan keperawatan.

Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan
dengan data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.

Cara analisis data :
1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan

C. PRIORITAS MASALAH
Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.
Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGKAJIAN
1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan
spiritual
2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan
menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien
3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus
5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
6. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.

DOKUMENTASI PENGKAJIAN
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :
1. Gunakan format yang terorganisasi
2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai
dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi
4. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi
5. Masukkan pernyataan yang mendukung klien
6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian
8. Tulis data secara ringkas
9. Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi
10. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
11. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain
12. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya
13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai
14. Menuliskan identitas waktu
15. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.

Lampiran.
1. Bagaimana cara mendapatkan data yang baik ?
a. Jaga kerahasiaan
b. Sebutkan nama
c. Jelaskan tujuan wawancara
d. Jaga kontak mata
e. Usahakan tidak tergesa-gesa
2. Bagaimana cara mengobservasi ?
a. Pergunakan panca indera
b. Tunjukkan penampilan yang baik
c. Tunjukkan sikap yang baik
d. Jaga pola interaksi yang baik
3. Bagaimana cara bertanya yang baik ?
a. Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang paling dirasakan klien
b. Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klien
c. Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbuka
d. Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang dikatakan oleh klien)
e. Jangan memulai pertanyaan pribadi
f. Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung
g. Pergunakan format pengkajian yang teorganisir dan disepakati oleh instansi
4. Bagaimana cara menjadi pendengar yang baik?
a. Jadilah pendengar yang aktif
b. Beri kesempatan kepada klien untuk menyelesaikan pembicaraannya
c. Bersabarlah jika klien `blocking`
d. Berikan perhatian yang penuh
e. Klarifikasi, ulang apa yang telah dikatakan dan simpulkan.

MODEL KEPERAWATAN DALAM PENGKAJIAN / PENGUMPULAN DATA
GORDON (1982) : Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
a. Pola sehat – sejahtera yang dirasakan
b. Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat
c. Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif
d. Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan
2. Pola nutrisi – metabolik
a. Pola makan biasa dan masukan cairan
b. Tipe makanan dan cairan
c. Peningkatan / penurunan berat badan
d. Nafsu makan, pilihan makanan
3. Pola eliminasi
a. Defekasi, berkemih
b. Penggunaan alat bantu
c. Penggunaan obat-obatan
4. Pola aktivitas – latihan
a. Pola aktivitas, latihan dan rekreasi
b. Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll)
5. Pola tidur dan istirahat
a. Pola tidur – istirahat dalam 24 jam
b. Kualitas dan kuantitas tidur
6. Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori
a. Penglihatan, perasa, pembau
b. Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan
7. Pola persepsi-konsep diri
a. Sikap klien mengenai dirinya
b. Persepsi klien tentang kemampuannya
c. Pola emosional
d. Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri
8. Pola peran dan tanggung jawab
a. Persepsi klien tantang pola hubungan
b. Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
9. Pola seksual – reproduksi
a. Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya
b. Tahap dan pola reproduksi
10. Pola koping dan toleransi stress
a. Kemampuan mengendalian stress
b. Sumber pendukung
11. Pola nilai dan keyakinan
a. Nilai, tujuan dan keyakinan
b. Spiritual
c. Konflik

MODEL ROY`s (1984) : Model adaptasi :
1. Kebutuhan fisiologik
a. Aktivitas dan istirahat
b. Nutrisi
c. Eliminasi
d. Cairan dan elektrolit
e. Oksigen
f. Proteksi
g. Pengaturan suhu
h. Pengaturan sistem endokrin
2. Konsep diri
3. Fungsi peran
4. Interdependent

MODEL OREM (1985) : Self-care / kemandirian klien dalam merawat dirinya sendiri :
1. Pemenuhan kebutuhan oksigen
2. Pemenuhan kebutuhan cairan
3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi
5. Keseimbangan aktivitas dan istirahat
6. Sosial
7. Pencegahan
8. Promosi

DOENGOES (1993) :
1. Aktivitas / istirahat
2. Sirkulasi
3. Integritas ego
4. Eliminasi
5. Makanan dan cairan
6. Hygiene
7. Neurosensori
8. Nyeri / ketidaknyamanan
9. Pernafasan
10. Keamanan
11. Seksualitas
12. Interaksi sosial
13. Penyuluhan / pembelajaran

FITZ PATRICK (1991) : Pola respon manusia :
1. Memilih : memilih di antara alternatif-alternatif
2. Berkomunikasi : verbal – non verbal
3. Bertukaran : memberikan, melepaskan, dan kehilangan sesuatu
4. Merasakan : pengalaman, kesadaran, sensasi, pemahaman atau pengertian secara sadar / emosional
5. Mengetahui : mengenal – memahami
6. Bergerak : mengubah posisi, desakan untuk bertindak / melakukan sesuatu
7. Mempersepsikan : memahami dengan pikiran, sadar tentang indera / rangsangan eksternal
8. Berhubungan : menjalin hubungan, membangun hubungan, berada dalam beberapa asosiasi dengan benda, orang atau tempat
Menilai : perhatian, mengenal, peduli, berharga, berguna

SISTEM PERSYARAFAN

BIOLISTRIK

Biolistrik adalah listrik yang terdapat pada makhluk hidup, tegangan listrik pada tubuh berbeda dengan listrik yang kita bayangkan seperti listrik di rumah tangga, kelistrikan pada tubuh berkaitan dengan komposisi ion yang terdapat dapat dalam tubuh, komposisi ion ekstra sel berbeda dengan komposisi ion intra sel.

Pada ekstra sel lebih banyak ion Na⁺ dan Cl^-, sedangkan intra sel terdapat ion K⁺ dan anion PO₄^- serta protein. Dinding sel mempunyai pintu – pintu ion yaitu celah – celah yang dapat terbuka atau tertutup oleh pengaruh rangsang tertentu. Dalam keadaan istirahat tegangan listrik didalam lebih rendah dari pada diluar sel sekitar 70 mVolt.

Bila terjadi rangsang nyeri, maka reseptor nyeri berupa ujung – ujung syaraf tidak bermielin terkena rangsang, pintu ion Na⁺ terbuka, ion Na⁺ masuk dengan cepat sehingga terjadi perbedaan muatan luar dan dalam sel sangat kecil bahkan bisa terbalik, artinya muatan dalam sel lebih positif yang selanjutnya terjadi potensial reseptor atau tegangan reseptor. Hal ini merangsang terjadinya potensial aksi di akson sel saraf. Potensial aksi ini menjalar sepanjang akson disebut impuls. Sesampai di sambungan saraf dengan saraf (sinap) atau sambungan saraf dengan otot (neuromial junction) terjadi proses penyeberangan impuls dan diteruskan ke saraf  berikut atau  ke sel otot. Jadi jika nyeri yang merusak kulit akan diteruskan berupa impuls sampai ke otak hingga kita merasa nyeri dan terjadilah  refleks berupa rekasi otot yang menghindari nyeri.

Kesadaran

Kesadaran adalah kemapuan seseorang untuk berespon terhadap keadaan lingkungan disekitarnya, kesadaran dahulu orang mengukur dengan mengguanakan istilah composmetis sampai dengan koma, namun sesuai dengan perkembangannya hal ini tidak sesuai lagi dan diganti dengan menggunakan Gasgow Coma Scale (GCS).

OTAK

Otak dibagi 2 yaitu otak besar (serebrum )  dan otak kecil ( serebellum ). otak besar terdiri dari lobus frontalis, lobus parientalis, lobus oksipitalis dan lobus temporalis. Permukaan otak bergelombang dan berlekuk-lekuk membentuk seperti sebuah lekukan yang disebut girus.

Otak besar merupakan pusat dari :

-          Motorik : impuls yang diterima diteruskan oleh sel-sel saraf kemudian menuju ke pusat kontraksi otot

-          Sensorik : setiap impuls sensorik dihantarkan melalui akson sel-sel saraf yang selanjutnya akan mencapai otak antara lain ke korteks serebri.

-          Refleks : berbagai kegiatan refleks berpusat di otak dan batang otak sebagian lain di bagian medulla spinalis.

-          Kesadaran : bagian batang otak yang disebut formasio retikularis bersama bagian lain dari korteks serebri menjadi pusat kesadaran utama.

-          Fungsi luhur : pusat berfikir , berbicara berhitung dan lain – lain.

 

SEREBELUM

Otak kecil yang merupakan pusat keseimbangan dan koordinasi gerakan. Pada daerah serebelum terdapat sirkulus willisi, pada dasar otak disekitar kelenjar hipofisis, sebuah lingkaran  arteri terbentuk diantara rangkaian arteri carotis interna dan vertebral, lingkaran inilah yang disebut sirkulus willisi yang dibentuk dari cabang-cabang arteri carotis interna, anterior dan arteri serebral bagian tengah dan arteri penghubung anterior dan posterior. Arteri pada sirkulus willisi memberi alternative pada aliran darah jika salah satu aliran darah ateri mayor tersumbat.

CAIRAN SEREBROSPINAL

Merupakan cairan yang bersih dan tidak berwarna dengan berat jenis 1,007. diproduksi didalam ventrikel dan bersirkulasi disekitar otak dan medulla spinalis melalui sistem ventrikular. Cairan Serebrospinal atau Liquor Cerebro spinalis (LCS) diproduksi di pleksus koroid pada ventrikel lateral ketiga dan keempat, secara organik dan non organik LCS sama dengan plasma tetapi mempunyai perbedaan konsentrasi. LCS mengandung protein, glukosa dan klorida, serta immunoglobulin. Secara normal LCS hanya mengandung sel darah putih yang sedikit dan tidak mengandung sel darah merah. Cairan LCS didalam tubuh diserap oleh villiarakhnoid.

MEDULA SPINALIS

-          Merupakan pusat refleks - refleks yang ada disana

-          Penerus sensorik ke otak sekaligus tempat masuknya saraf sensorik

-          Penerus impuls motorik dari otak ke saraf motorik

-          Pusat pola gerakan sederhana yang telah lama di pelajari contoh melangkah.

SARAF SOMATIK :

Merupakan saraf tepi berupa saraf sensorik dari perifer ke pusat dan saraf motorik dari pusat ke perifer. Berdasarkan tempat keluarnya dibagi menjadi saraf otak dan saraf spinal.

SARAF SPINAL

Dari medulla spinalis keluar pasangan saraf kiri dan kanan vertebra :

-          Saraf servikal 8 pasang

-          Saraf torakal 12 pasang

-          Saraf lumbal 5 pasang

-          Saraf sacrum / sacral 5 pasang

-          Saraf koksigeal 1 pasang

Saraf spinal mengandung saraf sensorik dan motorik, serat sensorik masuk medula spinalis melalui akar belakang dan serat motorik keluar dari medula spinalis melalui akar depan kemudian bersatu membentuk saraf spinal

Saraf-saraf ini sebagian berkelompok membentuk pleksus ( anyaman ) dan terbentuklah berbagai saraf ( nervus ) seperti saraf iskiadikus untuk sensorik dan motorik daerah tungkai bawah. Daerah torakal  tidak membentuk anyaman tetapi masing – masing lurus diantara tulang kosta ( nervus inter kostalis ). Umumnya didalam nervus ini juga berisi serat autonom, terutama serat simpatis yang menuju ke pembuluh darah untuk daerah yang sesuai. Serat saraf dari pusat di korteks serebri sampai ke perifer terjadi penyeberangan ( kontra lateral ) yaitu yang berada di kiri menyebrang ke kanan,  begitu pula sebaliknya. Jadi apabila terjadi kerusakan di pusat motorik kiri maka yang mengalami gangguan anggota gerak  yang sebelah kanan.

PENGUKURAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN PENIMBANGAN BB PADA KASUS CKD

Pengukuran keseimbangan cairan atau balance cairan dan penimbangan BB merupakan salah satu hal yang sangat penting dalam mengkaji status cairan pada kasus CKD. Pada CKD atau penyakit ginjal tahap akhir, ginjal tidak mampu untuk mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari tidak terjadi. Pasien sering menahan natrium dan cairan, meningkatkan risiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif dan hipertensi.

Pada proses asuhan keperawatan pengukuran keseimbangan cairan dapat dimasukan dalam semua tahap proses keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi. Data tentang hasil pengukuran intake dan output cairan serta penimbangan BB pasien sangat mendukung data pemeriksaan fisik pada pasien yang memiliki masalah gangguan keseimbangan cairan. Keseimbangan cairan tubuh dapat dicapai bila intake dan output cairan seimbang.

Secara normal, keseimbangan intake dan output cairan normal pada orang dewasa adalah sebagai berikut

INTAKE OUTPUT

Metabolisme 300 mL Urin 1200 – 150 mL

Peroral 1100 – 1400 mL Kulit (IWL) 500 – 600 mL

Makanan 800 – 1000 mL Pencernaan 100 – 200 mL

Jumlah 2200 – 2700 mL Jumlah 2200 – 2700 mL

Horne&Swearingen, 2001

Prosedur dalam pengukuran intake dan output cairan serta penimbangan BB sangat mudah untuk dilakukan. Dalam melakukan pengukuran intake output cairan perawat hanya perlu melakukan pencatatan setiap intake dan output cairan pasien, lalu jumlahkan setelah mencapai 24 jam, sedangkan untuk BB perawat hanya perlu menimbang pasien pada waktu, dan timbangan yang sama setiap harinya.

Menurut Horne&Swearingen: 2001, intake cairan berasal dari 1) Hasil metabolisme, 2) Peroral, 3) Makanan dan 4) Terapi cairan yang lain, sedangkan untuk output cairan dapat berbentuk 1) Urine, 2) Penguapan dari kulit 3) penguapan dari paru-paru dan 4) feses.

Pada pasien yang mengalami masalah gangguan keseimbangan cairan, kususnya yang berlebih, sangatlah penting untuk untuk melakukan pengukuran intake dan output cairan, penimbangan BB setiap hari, karena peningkatan BB yang akut 0,9 Kg setara dengan penambahan air 1 liter. Kedua hal diatas menggambarkan adanya retensi cairan pada tubuh pasien.

1. Gambaran kasus atau kondisi yang terjadi

Pasien laki-laki umur 41 tahun datang ke rumah sakit tanggal 04 Nopember 2006 dengan keluhan utama sesak nafas yang semakin berat. Sesak ini dirasakan sejak satu minggu yang lalu, sesak semakin berat dirasakan sejak dua hari yang lalu. Sesak timbul karena sudah lebih 1 bulan pasisen tidak melakukan cuci darah.

Pada saat pengkajian tanggal 15 Nopember 2006, keluhan yang diungkapkan oleh pasien adalah berat badan yang semakin memberat. Berat badan yang semakin memberat ini disebabkan karena adanya edema tungkai dan tumit pada kedua kaki pasien dan asites serta wajah sembab.

Riwayat penyakit dahulu pasien, pasien menderita hipertensi sejak usia 25 tahun dan tidak terkontrol. Pasien terbiasa minum obat nyeri kepala (paramex) 2-3 butir perhari bila sakit kepala sejak  3 tahun yang lalu. Selain itu pasien menyukai makanan yang bersanten, asin dan minum kurang. Dari keluarga yang menderia hipertensi adalah ibu kandungnya.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal, kecuali tekanan darah yang tinggi 180/100 mmHg, BB = 63 Kg dengan TB = 175 cm dengan lingkar perut 80 cm. kesadaran composmentis, rambut kasar dan jarang, muka sembab, konjungtiva pucat kanan kiri, sklera anicterik, bibir pucat, tekanan vena jugularis 5 + 2 cmH20. Dari pemeriksaan fisik dada di dapatkan bentuk dada normal, retraksi dinding dada tidak ada, suara paru bersih pada kedua lapang paru. Bunyi jantung didapatkan bunyi jantung (BJ)I dan II murni dan reguler. Pada abdomen di dapatkan, lingkar perut 61 cm dan terasa begah. Integumen berwarna pucat dan ekstremitas atas akral hangat, scrotum bengkak. Ekstremitas bawah edema tungkai atau tumit pada kedua kaki, rasa gatal belum dirasakan dan muncul butiran uremik pada daerah lutut dan tumit.

Dari hasil pengkajian diatas, maka dirumuskan masalah utama pasien adalah gangguan keseimbangan cairan (berlebih). Beberapa rencana tindakan keperawatan ditetapkan untuk mengatasi masalah keperawatan utama tersebut antara lain 1). Kaji denyut jantung, 2). Ukur intake dan output, 3). Batasi intake sodium dan potasium, 4). Timbang berat badan tiap hari dengan alat dan pakaian yang sama, 5). Kaji kulit, wajah, area tergantung untuk edema, 6). Auskultasi paru dan jantung, 7). Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi Fowler, 8). Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna.

LOWONGAN KERJA BAGI PERAWAT  

minat menjadi perawat keluar negeri ? kenapa ngak daftar di PPSDM Depkes http://bppsdmk.depkes.go.id/tkki/id/pendaftaran/


 minat menjadi perawat keluar negeri ? kenapa ngak coba sensasi menjadi perawat di jepang daftar aja di http://www.bnp2tki.go.id/info-ke-jepang-mainmenu-215/8273-pendaftaran-calon-tki-nurse-dan-careworker-2014.html


Dibutuhkan 10 orang lulusan Perawat ( S.Kep Ners) bekerja di klinik Sapta Mitra, Pondok Kelapa Jakarta Timur dengan kualifikasi  : 
1. Laki-laki   (belum menikah)
2. IPK Min 3,00 
3. Memiliki STR/SIP
4. Mampu dan mau berkerja keras

SEMOGA SUSKSES