KEJADIAN STROKE

Seluruh dunia angka kejadian rata-rata stroke sekitar 180 / 100.000 per tahun (0,2 % ) dengan prevalesi 500-600 per 100.000 ( 0,5 % ). Peningkatan tekanan intra cranial merupakan penyebab utama tingginya mortalitas pada stroke perdarahan intraserebral, sehingga pemantauan dan penaganan yang tepat terhadap peningkatan tekanan intracranial dapat menurunkan angka mortalitas karena stroke.

Tenaga kesehatan dan keluarga sangat berperan terhadap proses pemulihan stroke , perawat bekerja sama dengan tim kesehatan lain dibutuhkan selama masa akut di rumah sakit, atau sesudahnya. Secara umum perawatan umum klien  terdiri dari  perawatan fisik dan perawatan terhadap kemampuan koordinasi otak dan daya ingat. Salah satu perawatan secara fisik adalah memberikan latihan / rehabilitasi. Tahap rehabilitasi  bertujuan  mengembangkan fungsi tubuh secara utuh serta mencapai derajat  dan kualitas seperti sebelum sakit.

PENGERTIAN STROKE

 Stroke di definisikan sebagai defisit neurologis oleh suatu sebab tertentu

PREVALENSI  STROKE

1.      Di negara industri, stroke umumnya merupakan penyebab kematian nomor  tiga pada kelompok usia lanjut setelah penyakit jantung dan kanker.

2.      Insiden stroke adalah 200 per 100.000 penduduk dalam satu tahun.

3.      Bila dilihat dari usia, angka kejadian dalam dalam satu tahun dikelompokkan sebagai berikut :

§  Usia 35-44 tahubn insidennya adalah 0,2 ⁰/₀

§  Usia 45-54 tahun insidennya adalah 0,7 ⁰/₀

§  Usia 55-64 tahun insidennya adalah 1,8 ⁰/₀

§  Usia 65-74 tahun insidennya adalah 2,7 ⁰/₀ 

§  Usia 75-84 tahun insidennya adalah 10,4 ⁰/₀

§  Usia 85 tahun ke atas insidennya adalah 13,9 ⁰/₀

Dengan insiden diatas dapat disimpulkan bahwa angka kejadian makin meningkat dengan bertambahnya usia manusia.

4.      Di AS stroke merupakan peringkat ketiga penyebab kematian. Diperkirakan angka kejadian 400.000 setiap tahunnya, kira-kira 200.000 orang dengan kematian dan 200.000 orang dengan gejala sisa

5.      Di United Kingdom terdapat 110.000 kasus baru setiap tahunnya sedangkan di Australia 250.000 orang setiap tahunnya.

6.      10% - 15% lebih banyak terserang pada laki-laki dibandingkan pada perempuan.

7.      Di Indonesia belum ada data pasti. Sebagai gambaran di R. Irna B Lt. I Ka, dari 900 kasusu pada tahun 1996, 25% adalah kasus stroke dan kebanyakan mengenai usia diatas 50 tahun dan beberapa mengenai usia di bawah 35 tahun.

Penyebab stroke

Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :

Thrombosis Cerebral

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan ischemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orangtua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktifitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan ischemi cerebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

Atherosklerosis

Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan/elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atheroskelrosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :

Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah

Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis

Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)

Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.

Hypercoagulasi pada polycytemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah cerebral.

Arteritis (radang pada arteri).

Emboli

Emboli cerebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak, udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri cerebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan di bawah ini dapat menimbulkan emboli :

Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Disease (RHD)

Myokard infark

Fibrilasi

Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terkumpul dan terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kososng sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.

Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium

Hemorhagi

Perdarahan intra kranial atau intra cerebral termasuk perdarahan dalam ruang sub arachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosclerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkhim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran, dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tetekan sehingga terjadi infark otak, oedema dan mungkin herniasi otak.

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :

Aneurysma Berry; biasanya defek kongenital

Aneurysma Fusiformis dari Artherosklerosis

Aneurysma Myocotik dari vasculitis nekrose dan emboli septis

Malformasi Arteriovenous; terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena

Ruptur arteriol cerebral; akibat hypertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.

Hypoksia Umum

Hipotensi yang parah

Cardiac pulmonary arrest

Cardiac output turun akibat aritmia

Hipoksia Setempat

Spasme arteri cerebral yang disertai perdarahan sub Arachnoid

Vasokontriksi arteri otak disertai saki kepala migrain.

Penyebab stroke

Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :

Thrombosis Cerebral

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan ischemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orangtua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktifitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan ischemi cerebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

Atherosklerosis

Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan/elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atheroskelrosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :

Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah

Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis

Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)

Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.

Hypercoagulasi pada polycytemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah cerebral.

Arteritis (radang pada arteri).

Emboli

Emboli cerebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak, udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri cerebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan di bawah ini dapat menimbulkan emboli :

Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Disease (RHD)

Myokard infark

Fibrilasi

Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terkumpul dan terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kososng sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.

Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium

Hemorhagi

Perdarahan intra kranial atau intra cerebral termasuk perdarahan dalam ruang sub arachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosclerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkhim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran, dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tetekan sehingga terjadi infark otak, oedema dan mungkin herniasi otak.

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :

Aneurysma Berry; biasanya defek kongenital

Aneurysma Fusiformis dari Artherosklerosis

Aneurysma Myocotik dari vasculitis nekrose dan emboli septis

Malformasi Arteriovenous; terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena

Ruptur arteriol cerebral; akibat hypertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.

Hypoksia Umum

Hipotensi yang parah

Cardiac pulmonary arrest

Cardiac output turun akibat aritmia

Hipoksia Setempat

Spasme arteri cerebral yang disertai perdarahan sub Arachnoid

Vasokontriksi arteri otak disertai saki kepala migrain.

FAKTOR RESIKO STROKE  

Penggolongan faktor risiko stroke didasarkan pada dapat atau tidaknya resiko tersebut ditanggulangi atau diubah  : 

I. Faktor resiko yang tak dapat diubah atau dicegah/dimodifikasi 

II. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi  

III. Faktor resiko yang sangat dapat dimodifikasi 

Keterangan :

1. faktor resiko yang tidak dapat  dapat diubah
1. umur : Semakin bertambahnya usia menjadi faktor predisposisi, karena semakin bertambah usia maka elastisitas pembuluh darah semakin berkurang, akibatnya pembuluk darah mudah pecah, hal ini juga terjadi pada pembuluh darah otak
2. jenis kelamin : beberapa penelitian  menyebutkan laki-laki memiliki resiko lebih besar dari pada wanita hal ini dipengaruhi oleh stress dan aktivitas.
3. ras :  pada ras tertentu angka kejadian stroke lebih tinggi dibanding ras lain
4. faktor keturunan : keturunan membawa gen termasuk pada kualitas dari pertahanan tubuh, gen dianggap sebagai faktor predisposisi
5. kelainan pembuluh darah bawaan : kelainan darah dapat membawa dampak misalnya suplei darah yang berkurang, hal ini jika berlangsung terus menerus maka akan mengakibatkan stroke.

2. faktor resiko yang dapat dimodifikasi
1. hipertensi
2. merokok
3. diabetes
4. penyakit jantung/atrial fibrilation
5. peningkatan kadar kolesterol
6. penyempitan pembuluh darah karotis
7. gejala sickle sel
8. penggunaan terapi hormon
9. diet dan nutrisi
10. latihan fisik
11. kegemukan

3. faktor resiko yang sangat dapat dimodifikasi
1. metabolik sindrom
2. penggunaan obat-obatan / drug abuse
3. pemakaian obat –obat kontrasepsi
4. gangguan pola tidur
5. kenaikan lipoprotein
6. peningkatan kekentalan dan pengendapan / hiperkoagulibility
7. peradangan

Secara klinis perbedaan stroke iskemik dan hemoragik adalah sebagai berikut :

GEJALA	HEMORAGIK	ISKEMIK
Onset	Sangat akut	Subakut/akut
Saat terjadinya	Waktu aktif	Tidak aktif
Nyeri kepala	Hebat	Ringan/tidak ada
Muntah pada awal	Sering	Tidak ada
Kaku kuduk	Jarang/biasa ada	Tidak ada
Kejang	Biasa ada	Tidak ada
Kesadaran	Biasa hilang	Dapat hilang

Phatofisiologi

Patofisiologi peningkatan tekanan intracranial, Peningkatan tekanan intracranial dikarakteristikkan dengan penambahan volume pada isi tengkorak. Peningkatan ini dipacu dengan adanya kerusakan atau kematian otak oleh 2 mekanisme :

 a. global hypoxic-ischemic injury sebagai konsekuen dari pengurangan cerebral perfusion pressure dan cerebral blood flow.

b. Mekanisme distorsi dan kompresi jaringan otak sebagai akibat efek dari massa intracranial.

Pemeriksaan Penunjang

1. Ct scan

CT Scan berguna untuk menentukan: 

 ‐ jenis patologi 

 ‐ lokasi lesi 

 ‐ ukuran lesi 

 ‐ menyingkirkan lesi non vaskuler 

2. Angiografi Cerebral

Angiografi cerebral digunakan untuk mendeteksi adanya kelainan pada system predaran darah dari otak, setiap perdarahanyang terjadi akan terdeteksi melalui pencitraan ini.

3. Lumbal Pungsi

Lumbal pungsi dapat digunakan untuk memeriksa tekanan cairan serebrospinal, penyebab peradangan yang terjadi pada otak, medulla spinalis dan daerah batang otak.

 

PENGKAJIAN NEUROLOGI

A.    PENGUMPULAN DATA

Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al, 1998)

1)          Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

2)          Keluhan utama

Keluhan yang didapatkan adalah gangguan motorik kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999). nyeri kepala, gangguan sensorik, kejang, gangguan kesadaran.

3)          Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang tidak disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering kesemutan, rasa lemah pada salah satu anggota gerak. Pada Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)

4)          Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995).

5)          Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)

6)          Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)

7)           Pola-pola fungsi kesehatan

a)     Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

b)     Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.

c)     Pola eliminasi

Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

d)     Pola aktivitas dan latihan

Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah

e)     Pola tidur dan istirahat

Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot

f)      Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

g)     Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

h)     Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

i)      Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

j)      Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

k)     Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E. Doenges, 2000)

8)      Pemeriksaan fisik

a)  Keadaan umum

1)     Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran

2)     Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara

3)     Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

b)     Pemeriksaan integumen

1)     Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu

2)     Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

3)     Rambut : umumnya tidak ada kelainan

c)     Pemeriksaan kepala dan leher

1)     Kepala : bentuk normocephalik

2)     Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

3)     Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

d)     Pemeriksaan dada

 Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

e)     Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.

f)        Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

        Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

g)       Pemeriksaan ekstremitas

 Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h)       Pemeriksaan Neurologi

Pengkajian neurolgi mencakup  pengkajian status mental, tingkat kesadaran, fungsi syaraf kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, reflek, koordinasi dan gaya berjalan.

1)         Pemeriksaan Status mental, meliputi :

(1)  Mengevaluasi kemampuan penderita untuk memberi alasan, membuat abstrak, rencana dan penilaian

(2)  Perubahan tingkah laku dan kepribadian dapat menyertai disfungsi otak organik sehinngga perubahan itu perlu dikaji

(3)  Kaji status sosial ekonomi, etnis dan status pendidikan.

a.      Menyebutkan lima nama negara

b.     Mengingat kejadian lampau

c.      Mengingat 6 angka kedepan 4 angka ke belakang

(4)  Penampilan fisik dan perilaku

a.      Postur dan pergerakan

·       Observasi gaya berjalan pasien, Observasi kemampuan pasien untuk menunggu dgn sabar.Catat jika postur pasien pada keadaan relaksasi, merosot ataupun kaku.Observasi pergerakan pasien untuk kontrol dan kesimetrisannya.

·        Normal nya Penampilan pasien rileks ,Postur  tegak, Gaya berjalan normal, Pergerakan tubuh simetris

·       Abnormal akan ditemukan :Gelisah, tegang, cara berjalalan tidak normal, Postur yang merosot/jatuh dgn berat, gaya berjalan lambat, kontak mata kurang, & respon lambat, Membungkuk, menekuk, & postur kaku, leher terkulai, perubahan bentuk spinal, & denyutan urat saraf yg tdk dpat dikendalikan.

b.     Pakaian, perawatan & personal hyegiene

·       Catat penampilan berpakaian pasien, khusunya : kebersihan, kondisi, sesuai umur, sesuai cuaca, & sesuai dengan sosialekonominya. Observasi perawatan diri pasien (rambut, kulit, kuku, gigi) untuk adekuatnya, kesimetrisannya, baunya

·       Normalnya akan ditemukan Pasien tampak bersih, Perawatan baik, Menggunakan pakaian yang sesuai.

·       Abnormal akan ditemukan : Personal hygiene kurang mis ; rambut kusut, tubuh berbau, & pakaian yang dipakai tdk sesuai.Perhatian berlebihan & perawatan yg sangat teliti pada pakaian & perawatan, Tampak ada perbedaan antara sisi yg satu dgn yg lain dalam perawatan & berpakaian.

c.      Ekspresi wajah

·       Observasi kesesuaian, variasi, dan kesimetrisan ekspresi wajah.

·       Ekspresi wajah sesuai dengan isi pembicaraan & wajah simetris.

·       Abnormal akan ditemukan : ekspresi wajah tdk bisa berubah, pergerakan wajah asimetris

2)         Pemeriksaan Tingkat kesadaran : GCS : glasgow coma scale

1.     Membuka mata

•        Secara spontan                        4

•        Rangsangan suara                   3

•        Rangsang nyeri                       2

•        No respon                               1

2.     Verbal

•        Respon verbal tepat                                        5

•        Percakapan membingungkan                         4

•        Kata-kata membentuk respon tidak tepat      3

•        Respon suara tak bermakna /mengerang       2

•        Tidak ada respon                                            1

3.     Motorik

•        Melakukan perintah dg benar                        6

•        Mengenali nyeri lokal                                                5

•        Menarik diri dari rangsang nyeri                   4

•        Fleksi                                                              3

•        Ekstensi                                                          2

•        Tak ada respon                                               1

3)         Fungsi serebral

(a)          Fungsi serebelum

Periksa cara berjalan, koordinasi telunjuk-hidung, nistagmus, dan disdiadokokinesis

(b)          Fungsi ekstrapiramidal

Periksa cara berjalan. tonus. cari adanya tremor, bradikinesia dan gerak distonik.

(c)          Lobus temporal

Periksa ingatan dan pemahaman bahasa, tuli,.

(d)          Lobus parietal

Periksa pengenalan benda, tugas-tugas seperti berpakaian, menggunakan sikat gigi, menulis, membaca. dan aritmatika. Disorientasi,

(e)          Lobus oksipital

Periksa ketajaman penglihatan dan lapang pandang (catatan pada kebutaan oksipital, maka refleks cahaya pada pupil akan utuh).

(f)           Lobus frontal

Periksa fungsi mental luhur, sensasi penghidu. afek, refleks primitif (menggenggam, mencucu. refleks palmo-mental) Adakah disinhibisi dan/atau perubahan kepribadian, gangguan penilaian, penampilan dan kebersihan, gangguan afek, proses berpikir, fungsi motorik.

4)         Fungsi bahasa dan bicara

Catat kualitas suara, termasuk volume dan nada. Kaji artikulasi , kelancaran, dan tempo bicara . Anjurkan pasien untuk mengulang kata dan kalimat setelah anda menyebutkan nama objek. Catat kemampuan pasien melaksanakan  perintah selama pengkajian. Instruksikan pasien untuk menuliskan nama, ulang tahun, dan contoh kalimat yang anda sebutkan.

(a)          Disartria

Merupakan gangguan artikulasi, irama bicara akibat kelemahan otot bicara. Dpat disebabkan oleh amiotropik lateral, paralisis psedobulbuler, MG, adanya iskemik pada nukleus motorik dari CN X dan CN XII

(b)          Disfonia

Gangguan vokalisasi sehingga terdengar parau, adanya lesi pada CN X

(c)Afasia

Terbagi dalam beberapa kelainan yaitu :

AFASIA	PATOFISIOLOGI	EKSPRESI	KARAKTERISTIK
Broca’s aphasia	Lesi motor korteks, area Broca	Ekspresi tidak fasih	Bicara lambat dan terputus-putus, pasien sulit untuk memilih dan mengatur kata. Nama, kata, dan pengulangan frase, menulis mengalami ganguan. Sukar untuk dimengerti secara komprehensif.
Wernicke’s aphasia	Lesi hemisfer kiri di area Wernicke	Reseptif fasih	Kerusakan pendengaran secara komprensif yang menjadi isi pembicaraan. Pasien tidak peduli dengan defisit yang ada. Penamaan mengalami kerusakan yang parah
Anomic aphasia	Lesi hemisfer kiri di area Wernicke	Amnesik fasih	Pasien tidak mampu menandai objek atau tempat.
Conduction aphasia	Lesi pada fasiculus arcuate, yang mana menyambung dan mengirim pesan antara area Broca dan Wernickes	Sentral fasih	Pasien sulit mengulang kata, mengganti bunyi kata tertentu dengan kata yang lain (mis : dork diganti fork).
Global aphasia	Lesi pada area frontal temporal	Campuran fasih	Lisan dan tulisan mengalami kerusakan yang parah : nama, pengulangan kata atau frase.
Transcortical sensori aphasia	Lesi pada perifer Broca dan area Wernickes	Fasih	Kerusakan dalam penamaan dan menulis. Pengulangan kata dan kalimat lengkap.
Transcortical motor aphasia	Lesi pada anterior, superior atau lateral area Broca.	Tidak fasih	Lengkap secara keseluruhan. Penamaan dan kemampuan untuk menulis rusak. Pengulangan kata dan kalimat lengkap

5)         Pemeriksaan Syaraf Kranial

I Olfaktorius

·       Periksa sensasi penghidu di kedua lubang hidung. kelainan Anosmia

II Optikus

·       Periksa ketajaman penglihatan. Dengan tabel snellen, hitung jari, gerakan tangan, ransangan cahaya. Penglihatan dekat dengan membaca buku

·       Periksa lapang pandang, cari bintik buta. Dengan alat kampimetri/perimetri, pasien & pemeriksa duduk/berdiri berhadapan jarak 60 – 100 cm, pasien menutup satu mata dan pemeriksa juga menutup satu mata yang berlawanan dengan mata pasien yang ditutup, pemeriksa menggerakkan tangan dari arah luar lapang pandang atas, bawah dan kedua sisi.

·       Periksa pupil dan periksa reaksi cahaya langsung dan tak langsung (konsensuil) serta akomodasi. Periksa dengan oftalmoskop.

                         

III, IV, VI Okulomotorius, troklearis, dan abdusens

o   Cari adanya ptosis (sebelah atau kedua kelopak mata menutup).

o   Periksa gerak bola mata dan cari nistagmus. Tanyakan adanya penglihatan ganda.

V Trigeminus

• Periksa sensasi wajah terhadap raba halus; dan tusuk jarum.
• Periksa kekuatan otot pengunyah dan temporalis (”geretakkan gigi, buka mulut,  dan lawan gerakan saya menutup mulut Anda”).
• Tes refleks kornea : Sentuh kornea dengan kapas, lihat kedipan secara refleks dan rasa nyeri yang timbul (N V & NVII)
• Tes ketuk rahang. :   Letakkan jari telunjuk diatas dagu pasien secara horizontal, mulut pasien sedikit terbuka lalu telunjuk diketok dengan palu. Normal timbul elevasi rahang.

VII Fasialis

§ Periksa otot-otot ekspresi wajah ("angkat alls", "tutup mata kuat-kuat", "tunjukkan gigi"). Observasi wajah pasien waktu diam, tertawa, meringis, bersiul, menutup mata. Minta pasien mengerutkan dahi, menutup mata kuat2, menggembungkan pipi, memperlihatkan gigi, tersenyum.

Normal : Simetris pada semua gerakan kanan/kiri

§ Sensorik pengecapan

   Untuk lidah 2/3 depan rasa manis, asam, asin

·       Paresis N VII perifer : separuh muka kurang setiap gerakan.

·       Paresis N VII sentral : bila otot wajah bagian bawah terkena, otot dahi normal.

•  

VIII Vestibulokoklearis

• Tes pendengaran.
• Lakukan tes Rinne (letakkan garpu tala yang bergetar dengan frekuensi 512 Hz pada prosesus mastoideus dan bandingkan kerasnya suara dengan suara pada jarak beberapa centimeter dari meatus auditorius eksternus. Pada telinga normal, konduksi udara [air conduction. AC] lebih baik daripada konduksi tulang [bone conduction. EC}. Jika BC > AC berarti terdapat tuli konduktif. Gangguan pendengaran dengan AC > BC menunjukkan tuli sensorineural).
• Lakukan tes Weber (letakkan garpu tala yang bergetar dengan frekuensi 512 Hz di bagian tengah kening dan tanyakan pada pasien ke sisi mana penjalaran suara. Pada telinga normal suara terdengar di tengah: pada tuli konduktif ke arah telinga yang sakit. dan pada tuli sensorineural pada  telinga yang sehat).
• Tes keseimbangan (berdiri dengan mata tertutup, berjalan sepanjang garis lurus).

IX, X Vagus dan glosofaringeus

• Periksa gerak palatum.
• Periksa refleks muntah dan batuk.

XI Aksesorius

• Periksa kekuatan otot sternomastoideus dan mengangkat bahu

XII Hipoglosus

• Periksa lidah untuk mencari pengecilan otot, fasikulasi, dan uji kekuatan, Periksa lidah saat istirahat. julurkan ke luar. kemudian gerakkan dari sisi ke sisi.

6)         Pemeriksaan Fungsi Motorik

a.      Koordinasi dan gaya berjalan

·       Minta pasien berjalan pada garis lurus dengan tumit ditempelkan ujung jari yang lain

·       Memukulkan telapak tangan dan punggung tangan secara bergantian

·       Gangguan serebral menyebabkan gerakan ini menjadi lambat

·       Gaya berjalan dapat diamati dengan perhatikan ayunan lengan, perhatikan adanya hemiplegic, rigiditas, hilangnya koordinasi, tremor, apraksia (lambat, diseret, kesukaran mengangkat kaki.

b.     Tonus dan kekuatan otot

·       Upper motor neuron : akan meningkatkan tonus otot

·       Lower motor neuron  akan menurunkan tonud otot

·       harus diperhatikan apakah ada tanda kelemahan, fasikulasi atau kontraktur

·       Kekuatan otot dapat diperiksa dengan membandingkan tangan satu dengan tangan lainnya

·       Periksa adanya gerakan involunter, tremor, korea, hemibalisme

7)         Pemeriksaan Fungsi sensorik

Sistem sensorik memegang peranan penting  dalam penghantaran informasi ke saraf sentral mengenai lingkungan sekitarnya:

a.      sensasi taktil superfisial : sensasi raba, nyeri, suhu

b.     indra proprioseptik merupakan sensasi pergerakan dan posisi

c.      sensasi getar

d.     fungsi sensorik kortikal

Daftar Pustaka

1.     Black, JM., Matassin E. (2002). Medical Surgical Nursing, Clinical Management for Continuity of Care. JB. Lipincott.co

2.     Bullock, Barbara (2000). Focus on pathophysiology. Philadelphia

3.     Colmer, MR. (1995). respiratory surgery for nurses. 16^th ed. Livingstone

4.     Doenges, Marylinn E. (2002). Nursing care plan: guidelines for Planning and documenting patient care. 3^rd ed. FA. Davis

5.     Groah, Linda K. (1996). Preoperative nursing 3^rd ed. Appleton & Lange, Connecticut

6.     Patton D, et.al. Textbook of Physiology (vol 1 and 2) 21^st ed. WB Saunders Company. Philadelphia.

7.     Procolla LeMode, Kaven M. Burke (1996). Medical surgical nursing. Addison Wesley. New York

8.     WWW.Strokebethesda.com

9.     http://www.medem.com/MedLB/article_detaillb.cfm?article_ID=ZZZ0ZFP46JC&sub_cat=75

PELANTIKAN PENGURUS PPNI KOMISARIAT

Universitas Respati Yogyakarta pada tanggal 28 September 2013 telah resmi membentuk kepengurusan PPNI Komisariat UNRIYO. PPNI Komisariat Universitas Respati Yogyakarta ini diketuai oleh Fajarina Lathu Asmarani, S.Kep.Ns. MSN. Pelantikan pengurus PPNI komisariat UNRIYO dipimpin langsung oleh Ketua PPNI Kabupaten Sleman, Bp. H. Maryadi, S.KM. Acara pelantikan berjalan dengan hikmad dan lancar dengan diiringi Paduan Suara Melodi Respati.

Tujuan terbentuknya komisariat PPNI adalah sebagai wahana bagi tenaga keperawatan untuk berpartisipasi dalam memberikan masukan tentang hal-hal yang terkait masalah profesi dan teknis keperawatan (Fajarina Lathu A.)

Pelantikan komsariat ini dihadiri oleh:

·         Ketua PPNI Propinsi DI Yogyakarta            : drs. Kirnantoro, M.Kes

·         Ketua PPNI Sleman                                            : H. Muryadi, S.KM

·  dihadiri pula seluruh perwakilan pengurus PPNI komisariat yang berada diwilayah PPNI Kabupaten Sleman dan  seluruh Institusi Pendidikan Tinggi Ilmu Keperawatan S1 baik Universitas ataupun STIKES yang berada di Propinsi DI Yogyakarta. 

   

   Dalam sambutannya, Ketua PPNI DIY menyatakan merasa bangga dengan terbentuknya kepengurusan PPNI Komisariat di Universitas Respati Yogyakarta ini dikarenakan beberapa hal antara lain: pengurus inti PPNI Komisariat PPNI Universiatas Respati Yogyakarta ini beranggotakan minimal S2 Keperawatan, semua pengurus PPNI Komisariat ini bertempat di satu atap, sehingga akan mempermudah dalam koordinasi kerja.

·    

    Dengan terbentuknya pengurus PPNI Komisariat di Universitas Respati Yogyakarta ini akan memotivasi institusi-institusi yang belum membentuk PPNI Komisariat. Dukungan penuh dari Yayasan Respati sehingga prodi keperawatan bisa membentuk kepengurusan komisariat  PPNI.

Beberapa pesan pun juga diungkapkan oleh ketua PPNI untuk kepengurusan PPNI Komisariat UNRIYO yaitu agar selalu Rajin, Cermat, Tekun  dan Ikhlas dalam berkerja, sehingga akan menghasilkan suatu hasil yang baik. Selian itu Beliau juga menghimbau kepada institusi di Yogyakarta yang belum membentuk pengurus PPNI Komisariat segera membentuk, karena pada dasarnya masih banyak institusi di Yogyakarta yang belum membentuk Komisariat.

ditulis oleh : 

 Tim Keperawatan Respati

FESTIVAL OLAHRAGA LANSIA DAN PRA-LANSIA

“Membudayakan Olahraga, Menuju Lansia yang produktif, sehat, mandiri, bugar dan sejahtera”

Penyelenggara :

1. KEMENPORA (Kementerian Pemuda dan Olahraga)
2. Ludica Foundation
3. FORMI (Federasi Olahraga Rekreasi Masyarakat Indonesia) YOGYAKARTA
4. BPO DIPORA Yogyakarta
5. Suluh Desa Yogyakarta
6. FIKES UNRIYO

Pelaksanaan  :
Hari / tanggal      : Minggu, 6 Oktober 2013
Waktu                : 06.00 WIB – selesai
Tempat               : Alun-Alun Kidul Kraton Yogyakarta
Dalam pelaksanaan kegiatan ini diikuti oleh lebih dari 5000 warga lansia dan pra-lansia di wilayah Daerah Istimewa Yogyakarta dan Sekitarnya.
Bentuk kegiatan :

1. Senam Bugar Lansia Indonesia secara masal oleh FORMI YOGYAKARTA
2. Test Kebugaran dan Sosisalisasi Kartu Bugar Lansia oleh KEMENPORA
3. Dialog Kesehatan Lansia oleh KEMENPORA dan BPO DIPORA Yogyakarta
4. Pemeriksaan kesehatan oleh Universitas Respati Yogyakarta (UNRIYO)
5. Panggung hiburan

Dalam FESTIVAL OLAHRAGA LANSIA DAN PRA-LANSIA FIKES UNRIYO juga ikut berpartisipasi.
Bentuk Kegiatan yang dilakukan Fakultas Ilmu Kesehatan UNRIYO :

1. Pemeriksaan Kesehatan Gratis :
   1. Pemeriksaan Fisik Lansia (Prodi Ilmu Keperawatan dan Program Profesi NERS)
   2. Pemeriksaan Kadar Gula Darah dan Kadar Asam Urat (Prodi Ilmu Keperawatan dan Program Profesi NERS)
   3. Penentuan Status Gizi dan Kadar Lemak Tubuh (Prodi Ilmu Gizi)
   4. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut (Prodi Kesehatan Masyarakat)
   5. Konsultasi Gizi Lansia (Prodi Ilmu Gizi)
   6. Konsultasi Kesehatan Reproduksi Lansia (Prodi Kebidanan dan D-IV Bidan pendidik)
2. Petugas TIM P3K
3. Petugas Test Kebugaran lansia

Bersama Respati raih Prestasi......

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995)
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).
Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien.
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien.

A. PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).


TUJUAN PENGUMPULAN DATA
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.

KARAKTERISTIK DATA
1. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain)
2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

INFORMASI YANG DIPERLUKAN
1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual
2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari
3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien
4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan terhadap klien

SUMBER DATA
1.Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
2. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien
3. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :
1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan

JENIS DATA
1. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.
2. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.

CARA PENGUMPULAN DATA
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.

WAWANCARA
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
Tahapan wawancara / komunikasi :
1. Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
2. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
3. Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
a. Fokus wawancara adalah klien
b. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
d. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya
g. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
4. Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /
pendapatnya secara bebas
3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan
8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Macam wawancara :
1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung
2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Hambatan wawancara :
1. Internal :
a. Pandangan atau pendapat yang berbeda
b. Penampilan klien berbeda
c. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
d. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
e. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
f. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien
g. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
h. Perawat merasa terburu-buru
i. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
2. External ;
a. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar
b. Kurangnya privacy
c. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
d. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

Teknik pengumpulan data yang kurang efektif :
1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan /
respon. Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ?
2. Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Ex : …………….
Anda setuju bukan?
3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus
4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien
benar atau salah. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu kan?

PENGAMATAN / OBSERVASI
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada
klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang
hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang
diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas
bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak
valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti
oleh perawat yang lain.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah
1. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
2. Palpasi
Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
3. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)
2. ROS (Review of System)
3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan cara :
1. Berdasarkan sistem tubuh
2. Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)
3. Berdasarkan teori keperawatan
4. Berdasarkan pola kesehatan fungsional.

B. ANALISIS DATA
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.

Dasar analisis :
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan.

Fungsi analisis :
1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang
diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien
2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan
masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan
tindakan keperawatan.

Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan
dengan data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.

Cara analisis data :
1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan

C. PRIORITAS MASALAH
Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.
Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGKAJIAN
1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan
spiritual
2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan
menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien
3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus
5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
6. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.

DOKUMENTASI PENGKAJIAN
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :
1. Gunakan format yang terorganisasi
2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai
dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi
4. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi
5. Masukkan pernyataan yang mendukung klien
6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian
8. Tulis data secara ringkas
9. Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi
10. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
11. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain
12. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya
13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai
14. Menuliskan identitas waktu
15. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.

Lampiran.
1. Bagaimana cara mendapatkan data yang baik ?
a. Jaga kerahasiaan
b. Sebutkan nama
c. Jelaskan tujuan wawancara
d. Jaga kontak mata
e. Usahakan tidak tergesa-gesa
2. Bagaimana cara mengobservasi ?
a. Pergunakan panca indera
b. Tunjukkan penampilan yang baik
c. Tunjukkan sikap yang baik
d. Jaga pola interaksi yang baik
3. Bagaimana cara bertanya yang baik ?
a. Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang paling dirasakan klien
b. Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klien
c. Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbuka
d. Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang dikatakan oleh klien)
e. Jangan memulai pertanyaan pribadi
f. Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung
g. Pergunakan format pengkajian yang teorganisir dan disepakati oleh instansi
4. Bagaimana cara menjadi pendengar yang baik?
a. Jadilah pendengar yang aktif
b. Beri kesempatan kepada klien untuk menyelesaikan pembicaraannya
c. Bersabarlah jika klien `blocking`
d. Berikan perhatian yang penuh
e. Klarifikasi, ulang apa yang telah dikatakan dan simpulkan.

MODEL KEPERAWATAN DALAM PENGKAJIAN / PENGUMPULAN DATA
GORDON (1982) : Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
a. Pola sehat – sejahtera yang dirasakan
b. Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat
c. Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif
d. Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan
2. Pola nutrisi – metabolik
a. Pola makan biasa dan masukan cairan
b. Tipe makanan dan cairan
c. Peningkatan / penurunan berat badan
d. Nafsu makan, pilihan makanan
3. Pola eliminasi
a. Defekasi, berkemih
b. Penggunaan alat bantu
c. Penggunaan obat-obatan
4. Pola aktivitas – latihan
a. Pola aktivitas, latihan dan rekreasi
b. Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll)
5. Pola tidur dan istirahat
a. Pola tidur – istirahat dalam 24 jam
b. Kualitas dan kuantitas tidur
6. Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori
a. Penglihatan, perasa, pembau
b. Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan
7. Pola persepsi-konsep diri
a. Sikap klien mengenai dirinya
b. Persepsi klien tentang kemampuannya
c. Pola emosional
d. Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri
8. Pola peran dan tanggung jawab
a. Persepsi klien tantang pola hubungan
b. Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
9. Pola seksual – reproduksi
a. Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya
b. Tahap dan pola reproduksi
10. Pola koping dan toleransi stress
a. Kemampuan mengendalian stress
b. Sumber pendukung
11. Pola nilai dan keyakinan
a. Nilai, tujuan dan keyakinan
b. Spiritual
c. Konflik

MODEL ROY`s (1984) : Model adaptasi :
1. Kebutuhan fisiologik
a. Aktivitas dan istirahat
b. Nutrisi
c. Eliminasi
d. Cairan dan elektrolit
e. Oksigen
f. Proteksi
g. Pengaturan suhu
h. Pengaturan sistem endokrin
2. Konsep diri
3. Fungsi peran
4. Interdependent

MODEL OREM (1985) : Self-care / kemandirian klien dalam merawat dirinya sendiri :
1. Pemenuhan kebutuhan oksigen
2. Pemenuhan kebutuhan cairan
3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi
5. Keseimbangan aktivitas dan istirahat
6. Sosial
7. Pencegahan
8. Promosi

DOENGOES (1993) :
1. Aktivitas / istirahat
2. Sirkulasi
3. Integritas ego
4. Eliminasi
5. Makanan dan cairan
6. Hygiene
7. Neurosensori
8. Nyeri / ketidaknyamanan
9. Pernafasan
10. Keamanan
11. Seksualitas
12. Interaksi sosial
13. Penyuluhan / pembelajaran

FITZ PATRICK (1991) : Pola respon manusia :
1. Memilih : memilih di antara alternatif-alternatif
2. Berkomunikasi : verbal – non verbal
3. Bertukaran : memberikan, melepaskan, dan kehilangan sesuatu
4. Merasakan : pengalaman, kesadaran, sensasi, pemahaman atau pengertian secara sadar / emosional
5. Mengetahui : mengenal – memahami
6. Bergerak : mengubah posisi, desakan untuk bertindak / melakukan sesuatu
7. Mempersepsikan : memahami dengan pikiran, sadar tentang indera / rangsangan eksternal
8. Berhubungan : menjalin hubungan, membangun hubungan, berada dalam beberapa asosiasi dengan benda, orang atau tempat
Menilai : perhatian, mengenal, peduli, berharga, berguna